Szolgáltatás igénylő adatlap

Cég neve:

Telephely címe:

Székhely címe:

Kapcsolattartó neve:

Adószám:

Telefon:

E-mail cím:

Vizsgálat típusa:

Szerkezeti vizsgálat	Fővizsgálat	Biztonságtechnikai vizsgálat
Munkavédelmi előzetes szempontú vizsgálat	Üzembe helyezés	Telepítés
Szervíz

Igénybe vehető szolgáltatások :

Munkavédelmi oktatás	Tűzvédelmi oktatás
Érintésvédelmi szolgáltatás/mérés	EPH mérések

Gép neve:

Gyártó:

Gyáriszám:

Típus:

Terhelhetőség:

Gyártási év:

Üzemi csoportszám:

Mennyiség (db):

Szolgáltatás esetén létszám (fő):

Egyéb információk: